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Hipouricemia renal

Características

En esta tubulopatía los pacientes tienen litiasis renal o están asintomáticos en presencia de hipouricemia, secundaria a un déficit tubular aislado en el manejo renal de ácido úrico. No existen otros trastornos tubulares proximales, aunque en algunos casos, pueden asociar hipercalciuria.

Manifestaciones Clínicas

Aunque la mayoría de estos pacientes permanecen asintomáticos, en ocasiones pueden presentar episodios de litiasis renal de ácido úrico y/o oxalato cálcico. Cada vez se describen más casos que, tras el ejercicio físico, desarrollan una insuficiencia renal aguda como consecuencia de los depósitos intratubulares de ácido úrico.

Sospecha Diagnóstica

Para demostrar que la hipouricemia es de origen tubular renal la excreción fraccional de ácido úrico debe estar incrementada (alrededor EF>10%) y los valores de ácido úrico sérico deben ser menores de 2.0 mg/dl. El filtrado glomerular y el resto de parámetros que valoran la función tubular renal son normales. Con relativa frecuencia, a la hipouricemia renal se asocia hipercalciuria, que se ha relacionado con la presencia de niveles elevados de calcitriol.

Genética

En 2002, se identificó un transportador de urato en el riñón humano, URAT1, localizado en la membrana tubular apical, codificado por el gen SLC22A12. Sobre él actuarían los fármacos uricosúricos, probenecid y benzbromarona. Mutaciones en este gen son la causa de la hipouricemia renal hereditaria (hipouricemia renal-1, RHUC1). Posteriormente, se identificó el gen SLC2A9 que codifica la proteína GLUT9 que pertenece a una familia de proteínas facilitadoras del transporte de hexosas (fructosa, glucosa). Existe una isoforma GLUT9L que se expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las células del túbulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa exclusivamente en la membrana apical de dichas células, por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular renal (hipouricemia renal-2, RHUC2) la reducción en la reabsorción de urato ocurre en ambos lados de las células de los túbulos proximales renales y la excreción fraccional de urato es superior a 150%. GLUT9 es, seguramente, el principal regulador de los niveles de urato en humanos. Para el estudio genético será necesario el envío de muestra de los progenitores junto con el caso índice.

Tratamiento

Se debe incrementar la ingesta de líquidos por vía oral con el fin de conseguir una diuresis abundante. Con ello, disminuirá la concentración y la hipersaturación del ácido úrico en orina. Es necesario alcalinizar la orina para mantener un pH urinario entre 6 y 6,5, con lo que se conseguirá aumentar la solubilidad del ácido úrico. Al mismo tiempo, se facilitará la disolución de los cálculos preexistentes. La alcalinización se llevará a cabo con citrato potásico por vía oral, no debiendo utilizarse sales sódicas como el bicarbonato, ya que favorecen la hipercalciuria y la litiasis cálcica. Si la alcalinización es excesiva, existirá riesgo de formar cálculos de fosfato cálcico.

Pronóstico

Es bueno ya que se trata de una enfermedad, en general, benigna. Los niveles elevados predisponen para la gota y, si es muy alta, a la insuficiencia renal.

Complicaciones

En aproximadamente el 10% de los pacientes, se acompaña de nefrolitiasis e insuficiencia renal aguda inducida por el ejercicio físico.

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